Комплексное применение методов и процедур ABA для коррекции аутоагрессии у ребенка с РАС.

Данная статья описывает эффективность поведенческого вмешательства на основе применения комплекса методов и процедур с целью коррекции нежелательного поведения (аутоагрессии) на примере ребенка 6 лет с диагнозом РАС.

Введение

Основной проблемной областью у детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) являются проявления нежелательного поведения, которые мешают ребенку эффективно продвигаться в обучении, формировать необходимые навыки, а, в определенных случаях, могут наносить прямой вред здоровью и безопасности как самого ребенка, так и окружающих его людей. К нежелательному поведению относятся такие виды поведения, которые затрудняют общение и обучение ребенка, представляют опасность для ребенка и окружающих, затрудняющие интеграцию ребенка в детский сад или школу, мешают межличностным коммуникациям.

Наиболее распространенные виды нежелательного поведения являются: взгляд в сторону, отсутствие реакции на обращение, убегание от взрослого, длительный плач, истерики, падения на пол, визг и крик, карабканье на мебель, порча игрушек и предметов. К самые тяжелым формы проявления нежелательного поведения относятся приступы ярости, агрессия и самоагрессия (Sarris, 2015).

Поведение аутоагрессии (Self-Injurious Behavior (SIB) является одной из самых разрушительных и сложных в лечении форм нежелательного поведения имеющей высокий риск получения физических травм. Эпизоды аутоагрессии могут привести к порезам и ушибам, стоматологическим проблемам, переломам костей, сотрясениям мозга, отсоединению сетчатки и многим другим проблемам здоровья (Minshawi, 2015).

У половины людей с расстройствами аутистического спектра в жизни возникают проблемы с аутоагрессией. Проблема аутоагрессивного поведения у людей с РАС исследуется медицинскими и поведенческие специалистами уже более 50 лет и на сегодняшний день ими выделен широкий спектр возможных первопричин аутоагрессии таких, как судороги, гормональный дисбаланс у подростков, желудочно-кишечные заболевания, аллергии, и стресс. К самым распространенным проявлениям аутоагресии относятся: удары головой, кусание рук, чрезмерное расчесывание и царапанье собственного тела, пинки (Edelson, 2016).

На основе поведенческого подхода существует ряд методов и процедур для снижения частоты нежелательного поведения (аутоагрессии), к которым относятся:

  • Дифференциальное усиление отсутствия поведения (DRO) – процедура состоит из предоставления усилителя, если в определенный период времени не произошло проблематичное поведение (Cooper, Heron, Heword, 2006).
  • Дифференциальное усиление замещающей формы поведения (DRI) - в процессе этой процедуры усиливается то поведение, которое не может происходить одновременно с проблематичным поведением (Cooper, Heron, Heword, 2006).
  • Структурированное обучение – это ”инструмент” учитывающий характерные особенности аутизма и использующий его сильные стороны (визуальные и моторные навыки, стремление к рутинным последовательностям действий) для заполнения некоторых пробелов в академических навыках, вызванных характерными для аутизма дефицитными областями. Структурированное обучение служит этапом формирования самостоятельности, способствует уменьшению проблемного поведения, которое часто возникает у детей в процессе обучения. (Volkmar, Klin, Cohen, 2002)

Целью данного исследования является оценка эффективности действия методов и процедур АВА при коррекции поведения аутоагрессия.

Метод

Участник

В данном исследовании принимал участие мальчик 6 лет с расстройством аутистического спектра. До начала исследования мальчик не занимался по АВА. Программа вмешательства осуществлялась по 4 часа 6 раз в неделю. Основная часть занятий проходила на базе центра, 2 раза в неделю занятия осуществлялись дома. Частота проявления нежелательного поведения в виде истерик и аутоагрессии наблюдалась в среднем от 4-х раз в час, на протяжении полугода до начала эксперимента.

Условия проведения эксперимента

Данные эксперимента были получены на основе системного сбора информации на базе центра, из отчета родителей и просмотра видео материалов.

Каждый день ребенок занимался по 4 часа АВА-терапией, с 12.00 часов дня до 16.00. Занятия проводились двумя педагогами одновременно каждый день кроме воскресенья. Первую неделю куратор программы присутствовал на каждом занятии. В течении данного периода уточнялись функции поведения и дорабатывался план коррекции, а так же осуществлялся последовательный анализ данных и вносились необходимые изменения.

Целевое поведение

Аутоагрессия.

Когда у ребенка что-то не выходит, либо он не получает желаемое, либо на него не обращают внимание, он начинает себя бить, кусает окружающих, визжит, пищит, кричит. Бьётся головой об пол сильно, до шишек. Поведение развивается по цепочке: если блокируется аутоагрессия, то начинается агрессивное поведение, направленное на окружающих людей.

Функциональная оценка целевого поведения осуществлялась с помощью таблицы АВС и анализа последовательности событий. Использовались разработанные таблицы, в которых фиксировалась частота проявления нежелательного поведения (аутоагресии). Сбор данных в домашних условиях и во время проведения эксперимента осуществлялся педагогами. Техника наблюдения: запись интервалов, частичный интервал. Гипотетические функции поведения: привлечение внимания, доступ, избегание требований.

Вмешательство и организация эксперимента.

В исследовании использовался комплекс методов и процедур АВА:

Процедура 1: дифференциальное усиление альтернативного поведения (DRA).

Реализация вмешательства: ребенка обучали замещающем поведению: «Стучи по столу/полу», когда происходило поведение аутоагрессии, в результате чего ребенок переводил удары на стол таким образом перемещая удары с себя на неодушевлённый предмет. После чего ребенка поощряли. Поощрение замещающего поведения происходило каждый раз незамедлительно.

В результате использования данной процедуры, ребенок перестал наносить удары по себе и переключил агрессию на неодушевленный предмет (стол/пол).

Процедура 2 : дифференциальное усиление отсутствия поведения (DRO)- с фиксированным интервалом.

Реализация вмешательства : измерив частоту нежелательного поведения было выявлено, что средняя частота возникновения нежелательного поведения: 1 раз в 10 мин, поэтому был взят интервал 7 минут.

Родители и педагоги хвалили и поощряли ребенка каждые 7 минут, если он не демонстрировал агрессии: «Молодец, ты сейчас такой спокойный, не дерешься!», и применяли пищевое поощрение.

Если нежелательное поведение происходило до истечения 7 минут, то отсчет времени прекращался, и интервал начинался заново.

Реализация вмешательства:

Команда педагогов, работавших с ребенком в рамках поведенческого подхода, обеспечивала системное выполнение предписанных процедур и алгоритмов обучения.

Использовалась индивидуальная программа обучения, которая содержала в себе индивидуальные процедуры формирования навыков у ребенка, которые были определены на ближайший период времени, а именно: обучение манд и такт реакциям, эхо навыкам, имитации, поведению слушателя.

Программа обучения велась в структурированной окружающей среде по заранее согласованному расписанию (в классе/дома, 6 дней в неделю, кроме воскресения), с созданием необходимых условий и дополнительных возможностей для обучения ребенка.

Было определено, что ребенок не будет находиться за столом дольше 15 минут, задания выполнялись за столом и на ковре.

Применяя в комплексе методы и процедуры описанные выше были получены следующие данные показанные на Рисунке 1.

Результаты.

Рисунок 1. График частоты нежелательного поведения ( аутоагрессия).

Анализ данных.

Данные графика демонстрируют положительную динамику снижения частоты нежелательного поведения (аутоагрессия) в период вмешательства с 12.10.15 по 25.07.16.

Перед началом вмешательства средняя частота количества эпизодов поведения аутоагрессия составляла 16,8 раз/час. В первые три недели применения комплекса методов и процедур ABA удалось снизить частоту аутоагрессии на 50%, что составило 9,2 раз/час. В последующие периоды позитивная тенденция снижения частоты нежелательного поведения сохранилась и через 9 месяцев после начала вмешательства частота аутоагрессии сократилась до нуля эпизодов в час. В течении недели после достижения цели эпизодов аутоагрессии не происходило.

Стоит отметить, что в течении применения вмешательства было четыре периода, когда ребенок отсутствовал, в результате которых прогресс в терапии сохранялся на прежнем уровне, отката в поведении не происходило. Данные периоды указаны на графике разрывом линии данных.

Таким образом, результаты проведенного вмешательства достигли поставленного результата и составили 0 эпизодов проявления аутоагресси в час.

Выводы и обсуждение

Анализ данных подтверждает эффективность вмешательства и подтверждает результаты научных исследований. Подтверждается эффективность комплексного применения АВА методов и процедур. В частности применения процедур дифференциального усиления замещающего поведения (DRI) и дифференциального усиления отсутствия поведения (DRO), для снижения частоты нежелательного поведения аутоагрессия.

На основе данного исследования можно сделать вывод, что использование процедур DRO и DRI в комплексе дают положительный результат вмешательства.

Кратковременные прерывания вмешательства не повлияли на динамику снижения частоты нежелательного поведения (аутоагрессия), и не оказали влияния на эффективность, что говорит о закреплении положительного результата терапии.

В первые два месяца применения процедуры дифференциального усиления замещающего поведения (DRI), у тераписта возникали трудности в реализации процедуры, так как ребенок физически развит и это приводило к сложностям в переводе самоагрессивного поведения на неодушевленный предмет. Несмотря на сложности применения процедура была реализована и дала положительный результат.

Список литературы:

1. Cooper, J., Heron, T., Heward, W., (2006) Applied Behavior Analysis (2nd Edition), 800.

2. Edelson, S., (2016) Understanding and Treating Self-Injurious Behavior. https://www.autism.com/symptoms_self-injury

3. Minshawi, N.F., Hurwitz, S., Fodstad, J.C., Biebl, S., Morriss, D.H. & McDougle, C.J. (2014) The association between self-injurious behaviors and autism spectrum disorders. Psychology Research and Behavior Management, 7, 125-136. Abstract.

4. Mesibov, G., Shea, V., & Schopler, E. (2005). The TEACCH approach to autism spectrum disorders. New York, New York:: Plenum Press.

5. Mesibov, G., Browder, D., & Kirkland, C. (2002). Using individualized schedules as a component of positive behavior support for students with developmental disabilities. Journal of Positive Behavior Interventions, 25, 58-72.

6. Cohen, H., Amerine-Dickens, M., & Smith, T. (2006). Early intensive behavioral treatment: Replication of the UCLA Model in a community setting. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 27, S145-S155.

7. Volkmar FR, Klin A, Cohen DJ (2002), Diagnosis and classification of autism and related conditions: Consensus and issues. In: Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, 2nd ed., Cohen DJ, Volkmar FR, eds. New York: Wiley, pp 5-40